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唐山南堡经济开发区职工医保政策简介

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唐山南堡经济开发区职工医保政策简介

分类:
办事服务
作者:
来源:
南堡经济开发区
2010/08/26
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  一、单位缴费、个人缴费及个人帐户的建立

  参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费之和的6.5%缴纳,职工按本人工资收入的2%缴纳,退休人员个人不缴费。在职职工个人缴纳的基本医疗费全部计入个人帐户。参保单位为职工缴纳的保险费根据职工年龄情况划入职工个人账户。

  二、个人账户划拨比例

  适用范围个人缴纳费用(2%)单位缴纳划拨(6.5%)小计公务员补助划拨(8%)合计

  45周岁以下2%1%3%4.5%7.5%

  45周岁以上 2%1.5%3.5%5.4%8.9%

  退休人员 4%4%6%10%

  三、统筹基金和个人账户的支付范围

  1.统筹基金的起付标准是指在统筹金支付前按规定必须由参保人员负担的医疗费用额度。我区规定的起付标准是:(1)市、区内一、二、三级定点医院分别为300元、400元、500元(未定级的按一级算);对一个年度内多次住院的,在此基础上,依次递减100元。住(转)非定点医院,每次住院的起付标准均为1000元。(2)统筹基金年最高支付限额为4.5万元。超过此限额时由补充医疗保险解决,最高支付额为20.5万元/年。

  2.个人账户支付范围:(1)参保职工在定点医院发生的门诊医疗费用;(2)在定点药店发生的购药费用;(3)住院费用中需个人自付的部分。

  四、就诊办法

  1.参保人员必须到定点医院就诊,并出示本人医疗保险证、身份证(或盖有审核章的身份证复印件)及IC卡;

  2.参保人员需住院治疗时,先到社保局办理审批手续。出院带药量一般不得超过5日量,中草药不得超过7剂量,特殊情况增加带药量的,报开发区社保局审批;

  3.参保人员因病需进行特殊检查、特殊治疗、特殊手术的,由定点医院主治医师填写申请表,报开发区社保局审批,急诊(需抢救病人)可先做检查治疗,但需在三日内补办审批手续;

  4.住院职工因病情需要转院治疗的,由定点医院负责办理转院手续,并报开发区社保局审批,危重病人需立即转院的应在5日内补办转院手续(法定假日顺延),不办理审批手续者所发生的一切医疗费用自理;

  5.参保人员因公出差或准假外出期间患急病需住院治疗的,应在乡镇(或社区)以上国有医院(或卫生院)进行治疗,出院时出具诊断证明、费用明细清单、住院收据、医院等级证明及用人单位证明(附出差有效凭证复印件)等,按定点医院住院标准报销。门诊费自理;

  6.异地就业或安置的退休(养)人员,按异地居住人员就医报销办法执行。

  五、报销办法

  1.参保人员的门诊费用和在药店的购药费用,从个人账户中报销;住院费用和门诊特殊慢性病医疗费用从统筹基金中按比例报销;

  2.参保人员住院医疗费在起付标准以上,最高支付限额以下符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围的部分报销的比例是:在职人员(含退养)自付15%,退休人员自付12%;

  3.参保人员实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术时所发生的费用,个人先自付20%;使用乙类药品的,个人先自付5%,然后按2款办法报销;

  4.参保人员在非定点医院住院,个人先自付全部医疗费用的20%,,然后按2、3款办法报销;

  5.参保人员住院,统筹金支付普通病房床位费标准为每人每天不超过16元,特殊病房标准为每人每天不得超过50元。取暖费、空调费等其它费用自理。

  六、我区定点医院起付标准及药店地址

  院名等级起付标准能否刷卡院名等级起付标准能否刷卡

  华北煤医附属医院三级500元能南堡开发区医院二级400元能

  唐山市中医院三级500元能滦县人民医院二级400元能

  唐山市工人医院三级500元能唐山市妇幼医院三级500元否

  唐山市开滦医院三级500元能唐山市心理医院二级400元否

  唐山市协和医院二级400元能唐山市第二医院二级400元否

  唐山市人民医院二级400元能唐山市眼科医院二级400元否

  滦县中医院 二级400元能唐山市传染病医院二级400元否

  滦南县县医院 二级400元能三友矿山医院一级300元能

  南盐医院 二级400元能古冶区中医医院一级300元能

  药店名称区域能否刷卡药店名称区域能否刷卡药店名称区域能否刷卡

  协和医药超市市内能和盛堂药店区内能兴盛药店区内能

  健民大药房市内能德仁药店区内能国人药房区内能

  文化路药店市内能董风艳诊所滦县能同聚堂大药房 区内能

  聚兴堂药店 区内能天天好药店区内能友好药店区内能

  滨海药房区内能博雅园药店区内能永康大药店区内能

  久康药房区内能佳仁药店区内能希望药店区内能

  好人家药房区内能化纤公司卫生所区内能秀丽诊所区内能

  晓光门诊区内能口腔门诊区内能玉峰诊所区内能

  七、门诊特殊慢性病

  1.范围:包括尿毒症;中、晚期癌症;帕金森综合症等16类(种);

  2.病情鉴定:患门诊特殊慢性病的职工,先由本人填写鉴定申请表,单位汇总后报社会保险事业局,由社会保险事业局统一组织体检,然后交由唐山市门诊特殊慢性病鉴定委员会进行鉴定;

  3.费用报销:门诊费用年先自付900元,余下的符合医保规定的费用,报销80%,自付20%。特殊检查费用自理。住院费用和与鉴定病种无关的医疗费用仍按基本医疗保险的规定执行。

  八、咨询电话:0315-5655899

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